Příjmení:
Jméno:
Titul:
Datum narození:
Místo narození:
Státní občanství:
Ulice:
Číslo:
Obec:
Město:
PSČ:
Telefon domů:
Telefon práce:
Mobilní telefon:
Fax:
e-mail:
www stránky:
Jsem držitelem plemene:
Labrador Retriever
od roku:
Golden Retriever
od roku:
Flat Coated Retriever
od roku:
Curly Coated Retriever
od roku:
Chesapeake Bay Retriever
od roku:
Nova Scotia Duck Tolling Retriever
od roku:
Mám chovatelskou stanici s názvem:
Registrační číslo CHS:
Prohlášení o ochraně osobních dat - Osobní údaje jsou chráněny před zveřejněním a použitím třetí osobou. Jsou použity pouze pro účely evidence a zasílání klubových tiskovin a pro vnitřní potřebu RK CZ. Zákony a předpisy: - zák. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů
V
dne:
Podpis: ....................................................
Žádám o přijetí za člena Retriever klubu CZ a čestně prohlašuji, že jsem nebyl-a disciplinárně trestán-a v rámci organizací sdružených u FCI a budu dodržovat Stanovy RK CZ, normativy klubu a všechna usnesení orgánů klubu.
online příhláška RK CZ - www.mediaservis.eu
zde nalepte doklad o zaplacení
vyplňte formulář, potom vytiskněte (viz níže tlačítko TISK) přihlášku, a s dokladem o zaplacení pošlete na adresu:
Retriever klub CZ
Romana Cakalidisová
matrikář
Urbánkova 3366/59
Praha 4 - Modřany
143 00
informace k platbě: částka: 350,-Kč (na kalendářní rok), účet Retriever klubu: 0146534339/800, variabilní symbol: 2010, do poznámky napsat: nový člen a "vaše jméno".